浙江华邦医药“1·3”较大爆炸火灾事故：工艺随意变 事故马上来

我国作为化工总产值排名世界第一的化工大国，危化品事故防范任务十分繁重。2018年1~8月，我国化工和危化品领域较大及以上事故呈上升势头，共发生8起较大及以上事故，造成46人死亡。

为深刻吸取事故教训，加强事故案例警示教育，把事故案例警示教育贯穿于安全生产过程中，切实做到“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全国受警示”，推动企业落实安全生产主体责任，助力安全监管、隐患排查和安全风险管控，防范和遏制化工危险化学品重特大事故的发生，应急管理部危险化学品安全监督管理司和中国化学品安全协会共同编制了《全国化工和危险化学品典型事故案例汇编(2017年)》。本版从今日起节选刊登这些典型案例，希望化工企业引以为戒，避免重蹈覆辙。

2017年1月3日8时50分许，位于临海市浙江省化学原料药基地临海园区的浙江华邦医药化工有限公司(以下简称“华邦公司”)C4车间发生爆炸火灾事故，造成 3人死亡，直接经济损失400多万元。

事故经过

1月2日，当班员工由于24小时上班，身体疲劳而在岗位上瞌睡，错过了投料时间，晚了4个小时;在滴加浓硫酸并在 20~25℃保温2小时后交班，但却未将投料时间改变和反应时间不足工艺要求的情况交接清楚。

白班人员未按操作规程操作，就直接开始减压蒸馏。蒸馏约20多分钟后，发现没有甲苯蒸出，就继续加大蒸汽量(使用蒸汽旁路通道，主通道自动切断装置失去作用)，装置发生爆炸，并引起现场设施和物料起火燃烧。

事故原因

直接原因是当班工人擅自加大蒸汽开量，且违规使用蒸汽旁路通道，致使主通道气动阀门自动切断装置失去作用。蒸汽开量过大，外加未反应原料继续反应放热，反应产物(含乳清酸)在高温下急剧分解放热，釜内压力、温度迅速上升，最终导致反应釜超压爆炸。

间接原因一是对蒸汽旁通阀管控不到位，既未采取加锁等措施杜绝使用，也未在旁通阀上设置警示标志，在作业工人违规使用蒸汽旁路通道时，未能发现并纠正，致使反应釜温度和蒸汽联锁切断装置失去作用。

二是未对 DDH 生产工艺进行风险论证，未掌握环合反应产物特点;对生产工艺关键节点控制不到位，安全操作规程未细化浓缩蒸馏操作，未规定操作复合程序，且操作规程部分内容与设计工艺实际操作内容不相符。

三是华邦公司未落实安全生产责任制、岗位责任制和领导干部带班(值班)制度，对生产工艺流程缺乏有效监管，对夜班工人睡岗现象失察失管;对从业人员安全意识、责任风险意识教育培训不到位，车间操作工人习惯性违反操作规程、随意变更生产工艺流程。

意见建议

一是化工企业特别是精细化工企业，要高度重视化工工艺安全信息的采集，为安全操作规程编写提供安全保障;加大安全投入，认真开展工艺安全风险评估和论证工作，依据评估结果优化工艺流程或采取相应管控措施，提升本质安全水平;对虽未列入危险化学品名录但属于新型化学品的，要高度重视其理化性质鉴定分析，确保科学管理、安全使用;要加强操作人员教育培训，强化从业人员对操作安全风险的认识。

二是要建立联锁管理制度，对联锁的摘除/投用应实施作业票证管理，经有能力的人员进行风险评估后方可摘除/投用;联锁摘除后要编制控制方案并制定控制措施，严禁采用旁通阀致使联锁失去作用。

三是要强化生产作业岗位管理，合理安排员工上班时间，严禁安排员工24小时连续上岗。加强交接班管理，明确交班应交接的内容。

四是重视关键岗位、危险岗位作业人员的教育培训，加强考试考核，对安全培训不合格或安全责任意识不到位的员工，坚决不予上岗作业。要严格落实岗位责任制，严格执行安全生产规章制度，加强对班组作业人员执行劳动纪律、作业规程的抽查、检查，消除违章指挥和违规作业现象。