中化学天辰（泉州）新材料公司环氧丙烷装置泄漏爆炸事故调查报告

造成事故直接原因：一是设备故障。粗产品缓冲罐19—V—4215出口管路压力调节阀1910—PV—42151仪表风气路故障导致压力调节阀1910—PV—42151关闭，引发粗产品缓冲罐19—V—4215超压发生泄漏，可燃物料沿人孔法兰泄漏至大气中达到爆炸极限，泄漏物料高速冲刷产生静电引发空间爆炸。高温引发粗产品缓冲罐19—V—4215内环氧丙烷和甲醇急剧气化，造成粗产品缓冲罐19—V—4215超压爆炸。二是违反安全操作规程。企业操作规程中明确规定“塔压高时不允许向后系统出料”。企业在闪蒸塔T—2100、汽提塔T—2200、T—3100等塔压超过生产操作规程及工艺卡片高限情况下，仍然向粗产品缓冲罐19—V—4215出料，未严格执行安全操作规程。

事故发生后，福建省委、省政府和泉州市委、市政府高度重视，省、市及省应急厅主要领导先后就应急处置、事故调查和人员救治等工作作出指示批示；泉州市委、市政府领导同志率市应急局、消防救援支队、市生态环境局赶赴现场，会同泉港区党委政府有关同志开展救援抢险及事故调查前期工作。省应急管理厅派出工作组携专家赴中化学天辰（泉州）新材料有限公司指导处置和调查工作。

经调查认定，福建泉州中化学天辰（泉州）新材料有限公司“12·20”一般泄漏爆炸事故是1起因设备故障和人员操作不当造成的一般生产安全责任事故。调查情况报告如下：

（一）事故发生单位概况

（二）事故发生装置情况

产品分离精制单元的主要目的为将环氧丙烷从环氧丙烷、水、甲醇以及含有少量其他副产物如丙二醇、醛类、脂类等的混合物中提纯精制。来自上游的物料经预热后，在粗产品缓冲罐19—V—4215内与烧碱混合，进入预分离塔T—4200进行精馏分离，塔釜液泵送至闪蒸塔T—2100进行物料回收，塔顶粗环氧丙烷送至产品精制塔T—4300。

（三）事故设备及管道情况

设备名称：粗产品缓冲罐，设备编号：19—V—4215，该设备为第二类压力容器，于2023年2月7日完成制造，设备制造单位：中化学华谊设备科技（上海）有限公司。2023年7月18日由泉州市泉港区市场监督管理局办理使用登记证〔编号：容15闽C08378（23）〕。设备容积13.1m3，操作压力0.2MPa，设计压力0.35MPa/FV（全真空），操作温度54℃，设计温度90℃。介质为环氧丙烷和甲醇，介质特性为易爆、高度危害。设备A、B类焊接接头进行100%射线检测，合规标准为NB/T47013.2—2015中II级合格，C、D、E类接头进行100%渗透检测，合格标准为NB/T47013.5—2015中I级合格。设备耐压试验压力0.44MPa，泄漏试验压力0.35MPa。

为粗产品缓冲罐19—V—4215出口管道，属于GC2级压力管道，安装距离地面23.5m～28.5m。管道设计规格为Φ219.1×4mm，设计压力为0.5MPa，工作压力为0.3MPa，设计温度为90℃，工作温度为54℃，设计材质为S30408奥氏体不锈钢，管线长度约22m，管道整体布置与19—V—4215位于装置同层布置。取得特种设备登记证〔编号：管31闽C00021（23）〕。

位于粗产品缓冲罐出口管道上，阀门形式为平衡密封型套筒调节阀，口径DN150/DN125，阀门属于气开阀（FC）。阀门出厂前进行了基本误差、始终点偏差、回差、死区、泄漏量检验，阀门本体耐压的密封性、填料函及其他连接处密封性、气室密封性检验、外观检查等检验测试，检测结果为合格。阀门制造商为无锡智能自控工程股份有限公司，取得特种设备型式试验证书，阀门出厂检测日期为2023年03月。

中化学天辰（泉州）新材料有限公司环氧丙烷装置（一期）于2023年11月27日正式进入试生产阶段。试生产前企业开展了设备及管道试压、吹扫、气密、单机试车、仪表调校、联动试车等生产准备；成立试车领导小组和现场工作组；制定生产安全事故应急预案向泉港区应急管理局备案〔编号：WH3505052023052〕；编制重大危险源安全评估报告向泉港区应急管理局进行重大危险源备案〔编号：BA闽305505（2023）009号〕；制定投料试车方案，企业组织专家对试生产方案进行审查和对试生产条件进行确认，并于2023年11月23日向泉州市、泉港区应急管理局分别报告，2023年11月27日正式进入试生产阶段。

中化学天辰（泉州）新材料有限公司环氧丙烷装置（一期）于2023年12月12日投甲醇进入反应器主装置。12月15日加入丙烯进入环氧丙烷生产装置T—3400脱丙烷塔和T—3300丙烯回收塔进行循环，12月17日进入环氧丙烷装置2号反应器进行循环，12月19日下午3时50分接收双氧水进入环氧丙烷装置2号反应器，正式开始反应。

针对预分离塔T—4200、精制塔T—4300的压力出现缓慢上涨的趋势，7时33分起，当班主操林**与一班班长蔡**、外操胡**进行联系，要求处理预分离塔T—4200、精制塔T—4300压力上涨的问题，采取的措施包括，打开了预分离塔T—4200压控阀和精制塔T—4300压控阀的排气阀进行泄压。同时打开了备用风机B8087B的出口进行泄压。但泄压效果不佳，T—4200塔的压力自最高169KPa下降至150KPa后，又出现缓慢上升。

当班主操林**在副厂长姜**的指挥下，7时46分22秒将粗产品缓冲罐19—V—4215出料压力调节阀1910—PV—42151的阀位由13.5%增加至约18%后，粗产品缓冲罐19—V—4215压力下降至0.33MPa，并且还在持续下降，到7时46分50秒压力降至0.23MPa。

粗产品缓冲罐19—V—4215压力达到0.4MPa时，前端汽提塔T—2200塔的压力是100KPa，超过正常压力（正常操作压力：10～50KPa），后端预分离塔T—4200的压力是146KPa（正常操作压力应为：35～50KPa）。

当班四班班长郭**到现场查看压力调节阀1910—PV—42151阀位开关情况，到达4楼时发现粗产品缓冲罐19—V—4215附近出现大面积泄漏，随即撤离，撤离过程发生爆炸着火。

（六）事故现场情况

环氧丙烷生产装置4楼的粗环氧丙烷缓冲罐19—V—4215设备损坏，人孔部分向东南侧上飞砸穿5层楼板后落至5层循环氢气入口缓冲罐V—5385西侧。筒体向西北侧砸到脱氧塔回流罐V—1625后解体，覆盖在脱氧塔回流罐V—1625上。罐内筛板主要散落于粗环氧丙烷缓冲罐19—V4215原基础东侧和南侧。粗环氧丙烷缓冲罐19—V4215底部进料管道在本体管座角焊缝处撕裂断开，粗环氧丙烷缓冲罐19—V4215上部出料管道在长颈法兰与本体管座角焊缝处撕裂断开。楼层结构柱3—14严重变形。脱氧塔回流罐V—1625设备推离原有基础，被砸向东北方向侧翻移位，出口管线受损变形。汽提塔冷凝器E—2210设备移位。4楼内管廊管道部分受损，部分仪表、阀门、电缆受损。4楼南侧两处花纹板楼面塌陷。

装置东北侧室外装置区T—2100、T—4200和T—3400塔不同程度过火受损。

本次事故造成1人轻微伤，直接经济损失310.2153万元，伤者郭**，福建泉港人，为中化学天辰（泉州）新材料有限公司环氧丙烷分厂四班班组长。

（一）事发企业先期处置情况

2023年12月20日8时14分许，中化学天辰（泉州）材料有限公司环氧丙烷装置现场员工及当班调度拨打“110”“119”报警。

12月20日8时14分，泉港区公安指挥中心及泉州市消防救援支队指挥中心接警后，先后安排11个消防站及战勤保障队伍、237名消防救援人员、46辆消防车赶赴现场处置。

（三）应急响应

1.公安部门响应

2.消防部门响应

8时17分，泉港石化工业园区专职消防队6车35人在事发3分钟内到达事发企业，开展前期处置工作，构建第一道防线，对涉事周边装置使用消防水冷却保护。

9时24分，泉州消防支队全勤指挥部及后续增援力量相继到场，明确“控制燃烧、工艺处置、冷却抑爆”的作战原则，控制现场火情。

18时53分，经现场指挥部分析研判进行总攻灭火，组织人员采取地毯式排查，再次排查确认装置、罐体、设备、管线等受损情况，及时消除险情隐患。

3.应急部门响应

4.生态环境部门响应 

5.医疗部门响应

（四）事故应急救援评估 

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

现场检查发现，环氧丙烷装置四楼的粗环氧丙烷缓冲罐19—V—4215解体破裂，人孔部分向东南侧上飞砸穿五层楼板后落至五层循环氢气入口缓冲罐V—5385西侧，人孔垫片内环飞出落至五层。筒体向西北侧砸到脱氧塔回流罐V—1625后解体，覆盖在脱氧塔回流罐V—1625上。罐内筛板主要散落于粗环氧丙烷缓冲罐19—V—4215原基础东侧和南侧。粗环氧丙烷缓冲罐19—V—4215底部进料管道在本体管座角焊缝处撕裂断开，粗环氧丙烷缓冲罐19—V—4215上部出料管道在长颈法兰与本体管座角焊缝处撕裂断开。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

因压力调节阀1910—PV—42151定位器事故中发生损毁，发生气路故障的具体位置无法检定。

1.企业安全生产主体责任落实不到位

2.设备设计安全风险辨识不到位

3.安全监管不到位

（四）事故调查发现的其他问题

四、有关责任单位存在问题

1.建设单位中化学天辰（泉州）新材料有限公司

（2）违反操作规程。企业操作规程中明确规定“塔压高时不允许向后系统出料”。经查DCS记录，闪蒸塔T—2100、汽提塔T—2200、T—3100等塔压超过生产操作规程及工艺卡片高限。如12月20日8时07分53秒粗产品缓冲罐19—V—4215压力达到0.4MPa时，汽提塔T—2200的压力是100KPa,预分离塔T—4200的压力是146Kpa，已超过工艺卡片高限。

（4）开车前安全审查（PSSR）执行不到位。开车前安全审查，尚有6个项目未完成整改，未按照《危险化学品生产建设项目安全风险防控指南》第9.3.7要求，对装置现场审查问题在开车前完成整改。

2.设计单位中国天辰工程有限公司

（二）有关监管部门

2.泉港区市场监督管理局界山镇市场监督管理所。负责特种设备日常安全监察和监督检查工作。在开展化工企业特种设备安全隐患排查整治“百日攻坚”行动中，对中化学天辰（泉州）新材料有限公司安全监管执法力度不够，未能有效督促该公司严格落实特种设备使用安全主体责任，对该企业特种设备使用存在的安全问题失察。

4.泉港区市场监督管理局。综合管理辖区内特种设备安全监察、监督、风险防范工作。对界山镇市场监督管理所履行特种设备安全监管工作指导不够，对中化学天辰（泉州）新材料有限公司未能严格落实特种设备使用安全主体责任问题存在失察。

（一）建议行政处罚人员

2.李*，中化学天辰（泉州）新材料有限公司环氧丙烷分厂厂长，负责该装置生产运行工作，该重大危险源操作负责人。在环氧丙烷投料生产过程中，对装置内设备隐患排查不到位，未严格执行本单位的安全生产规章制度及操作规程，对事故发生负有重要责任，建议由泉州市应急管理局依据相关法律法规对其予以行政处罚。

4.田**，中共党员，中化学天辰（泉州）新材料有限公司常务副总经理，该重大危险源技术负责人，负责分管生产、安全、设备、环氧丙烷分厂管理工作。安全生产履职不力，未有效落实重大危险源安全包保责任制，未有效督促检查本单位安全生产工作，及时消除设备事故隐患，对试生产过程风险认识不足，导致装备、人员、制度磨合不够，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定，对事故发生负有重要领导责任，建议由泉州市应急管理局依据相关法律法规对其予以行政处罚。

（二）建议企业内部处理人员

2.吴**，中共党员，中化学天辰（泉州）新材料有限公司机电设备部仪表车间主任，负责仪表设备维护管理。未有效排查和消除设备事故隐患，对事故发生负有责任，建议由中化学天辰（泉州）新材料有限公司按照公司有关规定予以处理。

4.张**，中国天辰工程有限公司工艺系统部工艺工程师，担任中化学天辰（泉州）有限公司环氧丙烷项目的设计经理，负责项目设计管理，设备设计安全风险辨识不到位，对事故发生负有责任，建议由中国天辰工程有限公司按照公司有关规定予以处理。

对于在事故调查过程中发现的泉港区有关部门的公职人员履职方面的问题等线索及相关材料，移交泉港区纪委监委进一步调查处理。

1.中化学天辰（泉州）新材料有限公司未严格落实安全生产法律法规和相关文件要求，未及时发现并消除设备和生产安全事故隐患，未有效督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度及操作规程，对事故发生负有主要责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八、第四十一条规定，建议泉州市应急管理局依据相关法律法规对中化学天辰（泉州）新材料有限公司予以行政处罚。

（五）对其他相关责任单位的处理建议

2.责令泉港区市场监督管理局、泉港区应急管理局分别向泉港区人民政府作出深刻书面检查。

针对事故调查发现中国化学工程第七建设有限公司在安装气动调节阀1910—PV—42151中阀门调校记录存在人员代签问题，建议由泉州市住房和城乡建设局进一步调查处理。

（一）强化安全主体责任落实。中化学天辰（泉州）新材料有限公司要深刻吸取事故教训，保持高度警觉，做好举一反三，全面排查问题隐患并做好整改闭环，进一步加强试生产期间安全准备工作。要建立健全试生产组织机构，明晰项目建设单位、总承包商、设计单位、监理单位、施工单位等相关方的安全管理范围与职责。要严格核查设备及管道试压、吹扫、气密、单机试车、仪表调校、联动试车等生产准备完成情况，要建立健全并严格落实安全责任制、规章制度、操作规程，要加强参与试车人员的培训，全面掌握实操技能，完善异常工况管理与处置措施。要做好安全风险防控，扎实开展“三查四定”，严格开车前安全审查。在开车投料工作时，要聘请有经验的团队予以现场指导，确保试车安全。

（三）加强化工和危化品安全监管工作。泉港区在大力发展经济的同时，要从讲政治的高度、防风险的角度、保发展的维度，以“零容忍”态度对待安全风险，全面筑牢安全生产防线。一是要加强化工建设工程质量监督管理。泉港区住建、工信、市场监管、应急等部门要贯彻落实《福建省住房和城乡建设厅等5部门关于印发〈关于加强化工建设工程质量监督管理工作的意见〉的通知》（闽建〔2021〕5号）要求，加强工作组织协调，督促建设单位落实化工建设工程质量首要责任，勘察、设计、施工、监理以及技术服务机构依法履行主体责任。要加强对相关责任单位对化工建设工程质量控制管理情况、责任人依法履行化工建设工程质量管理职责情况等方面的监督检查，从源头上保障化工建设工程的质量。二是要加强危化品安全监管。泉港区要建立和完善应急部门牵头抓总，行业部门协同，属地和园区配合的危化品安全监管机制，要持续开展安全专项整治行动，逐个企业、逐个环节、逐个岗位落实责任，全面排查和整治安全隐患，强化危险化学品项目规划、立项、设计、建设和日常监管等全过程监管。三是要加大执法力度。监督检查过程中发现的安全生产违法违规行为，要依法依规严肃查处。四是要做好安全警示教育。要组织辖区内化工和危险化学品企业开展一次事故警示教育，举一反三，不断增强企业员工安全防范意识。